Free Covid Home Kits (Spanish) - Super Health Pharmacy NJ

Covid-19 Gratis Solicitar:

Nombre completo: *

Número de teléfono: *

Fecha de nacimiento: *

Correo electrónico:

Género: *

Masculino

Femenino

Dirección:

Complete la siguiente información de seguro de su tarjeta de seguro. Utilice la información de su tarjeta RX de recetas (no su tarjeta médica). Si tiene más de 65 años o tiene una tarjeta Medicare B (tarjeta roja, blanca y azul), ingrese la información de esa tarjeta en el último campo o envíenos un mensaje de texto con una imagen de la tarjeta del seguro al 732-934-6134

Medicare B

Si desea solicitar pruebas para cualquier otro miembro de su familia inmediata que tenga la misma información de seguro que usted, incluya cada uno de sus 1) First & Apellido(s) y 2) Fecha(s) de nacimiento en el presente. Se proporcionarán 8 pruebas por miembro de la familia. SI su familiar tiene un seguro diferente, complete un formulario por separado para ellos.

Quieres recoger o entrega?

Recogeré mis pruebas gratuitas.

Por favor entregue mis pruebas

Cuántas pruebas por persona desea?

Firma *Este campo es requerido.

Reconozco que puedo obtener hasta 8 pruebas por mes de mi seguro sin ningún costo para mí directamente. Autorizo a SUPER HEALTH PHARMACY a facturar a mi compañía de seguros para cubrir el costo de los kits de prueba rápida de covid en el hogar. Al enviar este formulario, reconozco que se trata de una solicitud y que si mi seguro no cubre las pruebas, se me notificará en consecuencia.